На учёте в детском онкогематологическом центре в Приморье сейчас 390 детей, больше половины из них живут без состояния болезни более 5 лет. От чего зависит детская онкологическая заболеваемость, почему в успехе лечения важно внимание, настрой и вера родителей, как удаётся добиваться длительных ремиссий и что может радовать в работе с онкобольными детьми, наши корреспонденты поговорили с кандидатом медицинских наук, главным внештатным детским онкологом-гематологом Приморья Людмилой Минкиной.
Краевой детский онкогематологический центр базируется во Владивостоке на Первой Речке, в здании краевой детской клинической больницы. Ей в следующем году исполнится 55, а центру – 33. Когда он только набирал обороты, уход в длительную ремиссию фиксировали на уровне 10%, сегодня – 75-80%. В центре лечат детей до 18 лет, а самому маленькому пациенту было четыре дня от роду. И принимают не только жителей Приморья – сюда едут со всего Дальнего Востока.
…Часть кроватей в отделении онкологии сейчас пустует. После большой пятничной выписки на утро понедельника здесь 12 детей. А к вечеру будет 20: это день большого приёма.
Кровать рядом с пустующей занята – на ней ребёнок под капельницей. Переливают плазму. Вообще, капельницы здесь – процесс почти непрерывный. Рядом, за столом, мама – время обеда. Ребёнок улыбается фотографу и позирует. «Он рад, что вы его фотографируете», – говорит врач. Здесь все улыбаются – мамы, дети, персонал. И врач-реаниматолог Анатолий Лихошерстный, шагая мимо по коридору, притормаживает и тоже фотографируется.
В соседней палате ещё один улыбчивый подросток. У Валерии химиотерапия – приходится одновременно принимать пять препаратов. Лежать ей, наверное, ещё долго. Дети и родители могут проводить в этом отделении по восемь-девять месяцев, поэтому здесь почти всё, что есть в любой квартире: постирочная, бытовая комната и специальная зона для мам на кухне, где те готовят для ребёнка: тот может отказаться от «больничной» еды, ночью попросить маминых пирожков, а через полчаса – ещё чего-нибудь.
Для детей есть школа – в кабинете всего два стола, но занятия почти непрерывны. У одного – алгебра, у другого – ещё что-то. И робототехника. С детьми занимаются учителя гимназии № 2. Уроки – с видеосопровождением. Проект госпитальных школ «УчимЗнаем» десять лет назад создали в Москве, что называется, всем миром – медики, учителя, благотворители. А потом он зашагал по стране. Первая и бессменная заведующая краевым детским онкогематологическим центром Людмила Минкина «пробивала» это обучение сама – выходила на организаторов, договаривалась.
Через небольшой холл, где идёт ремонт, – вход во второе отделение. Тут – дети с незлокачественными гематологическими заболеваниями. Они могут быть не менее тяжёлыми, чем в первом отделении. «Здесь своя философия, всё по-своему, – говорит Людмила Минкина. – И если в первом отделении мамы обязательны, тут подростки могут быть без них».
Вообще, здесь два отделения в одном – восстановительного лечения и гематологическое. В отличие от онкологического отделения, есть столовая. А ещё боксы – для тех, у кого, например, уровень лейкоцитов пошёл вниз. «Есть те, кто может лежать до месяца, есть – четыре дня, потому что проходят срочное обследование. Ну, здесь вы сразу чувствуете, спокойнее обстановка. Нет того напряжения».
И в столовой, и в палатах ультрафиолетовые облучатели – так очищают воздух. Их можно использовать в присутствии детей. Под потолком в палатах – маленькие квадратики – это рекуператоры, дезинфицирующие уличный воздух. Он поступает постоянно – важно, чтобы воздух не застаивался и бактериальное напряжение уменьшалось.
– Почему здесь улыбаются? Ну, это те, кто здесь несколько месяцев и уже адаптирован. Когда ребёнок у нас впервые, родители не улыбаются. Важно, чтобы они поверили – это можно лечить, поняли, что есть условия для этого и специалисты, хорошо знающие своё дело. Первая беседа происходит здесь, в этом кабинете, когда мы впервые ставим клинический диагноз. Это очень длинный и сложный разговор. Из того, что мы рассказываем о болезни ребёнка, они запоминают процентов 20 на первом этапе. Почему? Страх, который всё равно остаётся, сильнее этого разговора. Они потом потихоньку начинают улыбаться. Вы видели плачущего ребёнка? Ни одного. Ребёнок не понимает сложности ситуации. Он знает, что болен и нужно лечиться. Но рядом мама, и потому – какая ему в принципе разница, дома или здесь?
А дальше... Хорошо, что может быть не отдельная палата. У нас нет такой возможности. И, поскольку это специализированная клиника, онкогематологическую службу разместили именно здесь. Такие детские центры и у нас, и за рубежом всегда базируются в специализированных клиниках. Так ребёнок получит лечение в полном объёме – не только онкологии. Детский онколог – и педиатр, и гематолог. Но ему нужны рядом специалисты, которые в любое время помогут. Потому что если у ребёнка острый лейкоз – есть вопросы по изменениям со стороны печени. Есть вопросы, которые требуется решать лор-врачам. Есть ситуации, когда нужна реанимация, анестезиологи.
И ещё одна особенность. Что такое онкология? Где у нас будет опухолевый процесс? Почка, органы малого таза, грудная клетка, печень? Или это будет острый лейкоз, который распространён изначально: опухолевый клон зарождается на уровне костного мозга и уходит за пределы. А где у нас костный мозг? Все плоские косточки. Он плывёт по сосудам, во все органы и ткани. Поймать, куда уже уплыла клеточка опухоли, практически невозможно. Поэтому в первую очередь детский онколог должен быть педиатром и хорошо знать все заболевания педиатрического возраста. И если он с чем-то ещё не встречался, в детской онкологии обязательно встретится.
– У вас и персонал улыбается. Правила такие? Так нужно?
– Да нет, это привычка уже. Вернее, суть работы с детьми. Ну, и вы так попали сегодня – нет жёсткой ситуации, когда нужно бегом бежать. Окажись мы на пути в такой момент – летели бы в разные стороны. И никто бы не улыбался, потому что вопрос надо решать сию секунду.
Вы видели нашего реаниматолога, какой красавец ходит... Много лет здесь работает, очень чувствует детей. Ребёнка с онкологией надо понимать и любить – в педиатрии вообще, а в детской онкологии тем более. Здесь нужны особые черты характера.
– Как их сегодня лечат?
– Мы начинали работать по протоколам, когда-то составленным в Европе, и 30 лет назад учились у немцев. Но за три десятилетия в Москве были созданы и Национальный исследовательский медицинский центр детской гематологии, онкологии, иммунологии имени Дмитрия Рогачёва, и научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии в составе онкоцентра имени Николая Николаевича Блохина. И у нас появились свои, российские, школы, протоколы, направления. Сегодня мы лечим детей по единым протоколам и схемам. А если нет – обсуждаем ситуацию с ведущими онкологами России, встречаемся, они сюда приезжают, мы отчитываемся перед ними. По каждому больному – видеоконсультации.
Особенность детской онкологии – здесь нельзя, как, например, при лечении пневмонии, дать один антибиотик, а завтра – другой. Нужна жёсткая схема и препараты, идущие в протоколе. Годами научно-исследовательские центры подбирали их так, чтобы сочетание препаратов с параметрами введения действовало на абсолютно все этапы жизнедеятельности опухолевой клетки.
Потом основные опухолевые клетки уходят, а дети остаются. На каком этапе сейчас метастазы? Чего хотят сегодня? Делиться или просто гулять по организму – кто знает? А нам нужно эту клетку убить. В программе лечения идут, например, 4-5 цитостатиков (противоопухолевых препаратов) на пяти-семидневный блок. И за это время ребёнок получает пять тяжелейших препаратов. Чтобы токсическое воздействие на органы выведения – почки, печень, кожу, кишечник – было невысоким, мы назначаем сопроводительную терапию. В первую очередь – выводящие продукты распада растворы. И это проводится тоже очень чётко, с расчётами для каждого ребёнка. Вы видели, у кровати висит мешок с жидкостью? Это физиологический раствор, а потом будет ещё глюкоза. То есть за сутки она должна получить три литра. Но они распределены как физиологическое поступление жидкости, и нет большой нагрузки для сердечно-сосудистую и мочеполовую системы. Всё проходит вроде спокойно. А как на самом деле, решат онкологи, посмотрев наши ежедневные контрольные исследования.
Очень важно, что мы работаем в команде с научно-исследовательскими центрами. Есть осложнение на фоне химиотерапии – тут же определяемся, как быть. Потому и дети это переносят неплохо и улыбаются – им хочется улыбаться. Медицина – та же философия, в которой заложено ещё и лечение. Если ребёнок себя чувствует хорошо и бегает, и всё замечательно – мы на правильном пути.
– Принято считать, что взрослые всё чаще заболевают онкологией. Медики обычно объясняют, что улучшились методы диагностики. У детей так же? И часто ли дети в Приморье болеют раком?
– В России детская онкологическая заболеваемость на достаточно высоком уровне: 14-17 детей на 100 тысяч детского населения. Но это не говорит о росте, мы в стабильно высоких цифрах. Снижения тоже нет.
Мы отличаемся от взрослых. Те получают онкологию, скажем так, в процессе жизни. А дети зачастую с ней рождаются. Нашему самому маленькому пациенту было четыре дня от роду. Те, кто заболел до трёх лет, заболели ещё внутриутробно, просто опухолевый процесс развивается медленно. А те, кто постарше... Всё-таки какие-то бывают генетические поломки. Сегодня мы проводим полное обследование поступающих детей, и эта теория занимает центральное место в детской онкологии.
– Часто ли рак у детей диагностируют на поздних стадиях? Или родители обычно быстро понимают – что-то не так?
– Ранняя выявляемость – основная задача педиатрической службы. Не только детских онкологов, гематологов и родителей. Но на определённом этапе опухоль растёт незаметно, и организм может справляться с ней сам. Поэтому выявить её на первой-второй стадии бывает крайне сложно: ребёнок нивелирует это своим состоянием, он активен до последнего. Вот сейчас поступил мальчик с острым лейкозом – занимался спортом до последнего. С одной стороны, лёгкая слабость его волновала, а с другой, не очень – так ведь уже бывало. Дети не начинают рано жаловаться.
Конечно, важно внимание родителей. Потому что ни у одного онкологического заболевания нет собственной симптоматики, собственных черт. Есть уже при солидных (опухолевых) образованиях, когда они становятся большими. А пока оно маленькое, может и не быть ничего. Как к нам попадают зачастую дети? С острыми вирусными инфекциями, на фоне гепатитов. К педиатрам они приходят с этим, а не с опухолями.
Или – сильно болит голова, тошнота, рвота. Это может оказаться не заболеванием желудочно-кишечного тракта, а опухолью мозга. Потому для нас очень важна ранняя диагностика. Мы учим этому педиатров, работаем в команде с педиатрической службой края. И в Приморье первая-вторая стадии стали выявляться гораздо чаще, чем третья-четвёртая.
– Какой процент излечения в Приморье? Больше это или меньше, чем в среднем по стране? И с чем это может быть связано? Климат, экология, близость производства или, допустим, авария в Чажме?
– Детская онкологическая заболеваемость стабильна везде и не зависит от погоды или климата. Наверное, есть какие-то другие рычаги. Всё-таки это состояние родителей, собравшихся рожать ребёнка, – от них больше зависит, чем от состояния воздуха. Нет чётких причин. И после Чажмы мы не увидели всплеска. Наверное, потому что там были больше лучевые повреждения, а вот роста опухолей не было. И после Чернобыля тоже, но тогда вроде появилось чуть больше среди детей опухолей щитовидной железы.
На учёте в Приморье больше 390 детей. Это без тех, кого уже перевели во взрослую службу. Что касается процента выздоровления – мы опасаемся так говорить. Выздоровление – слово очень ёмкое. Болезнь может вернуться и через 30-40 лет. Мы говорим, что добились длительной ремиссии. В числе таких 391 ребёнок. Из них около 170 детей, которые у нас на учёте, живут без состояния болезни более 5 лет. Это хорошая цифра.
Тридцать лет назад, когда мы начинали организовывать в Приморье детскую онкологическую службу по существовавшим в России параметрам, у нас был 10-процентный уход в длительную ремиссию. Сегодня – 75-80. Эта цифра не уменьшается, наоборот. Детская смертность у нас составляет где-то 3-4 на 100 тысяч детского населения.
Сегодня все борются, чтобы процент выходящих в длительные ремиссии детей был больше. Потому у нас и трансплантология развита, и иммунотерапия, и новые варианты лечения. И мы лечим не только блоками терапии, которыми начинали когда-то. Иммунотерапия стала занимать очень большую нишу в лечении детей. Но мы идём после взрослых. Те имеют право сказать «я готов» и опробовать препарат на себе. С детьми мы так поступать не можем, даже если родители попросят. У нас второй эшелон – если у взрослых всё получилось, новые иммунные препараты приходят в детскую практику. Вот поэтому в Приморье мы постепенно от 10% приходим к 80%.
– Почему у детей развивается онкология, в чём её отличие от взрослой, если оно вообще есть?
– Понимаете, онкологические заболевания, как и другие, имеют право быть. Они просто есть, и всё. До сих пор учёные пытаются понять причину. Но одной причины нет. Нельзя сказать – уберём этот вирус, и всё наладится. Вирусы меняются. Очень важна иммунная система. Готова она справляться с ситуацией – опухоль не возникает. Если у ребёнка снижается иммунитет, он ближе к зоне риска. И, конечно, генетика. Мы начали изучать генетику онкологических заболеваний. Любое заболевание приводит к генетической поломке. Если она невелика и ребёнок справляется – может никогда не заболеть. А есть дети с более серьёзными поломками. Это как при падении – один ногу сломал, другой коленку ушиб, а третий только кожу содрал.
– То есть не всё так однозначно. Многие ведь убеждены – это только наследственность и экология… Как скоро после излечения может развиться рецидив?
– У каждого по-разному. У одного – никогда, у другого – ранний, а у кого-то поздний. Онкология может вернуться, но не обязательно. Всё зависит от генетической поломки, случившейся на фоне данного заболевания. Потому и наблюдают за ушедшим в ремиссию. До 18 лет он на диспансерном учёте – и у нас, и у педиатров. Потом переводится ко «взрослым» онкологам или гематологам. А дальше человек сам решает, как часто ему приходить к врачам.
– Но это всю жизнь под дамокловым мечом.
– Нет, надо просто философски относиться к жизни. Если человек будет зацикливаться, он вернётся к этому раньше, потому что мыслями приводит к снижению иммунитета.
Вот что нам рекомендуют сегодня? Ухаживать за телом, оставаться физически активными, бывать на свежем воздухе, бегать. Плюс полезная еда. Хотя это и относительное понятие, но определённо должны быть белки, жиры и углеводы. Но их соотношение должно быть, как раньше нас кормили. У ребёнка было первое, второе, третье. Он не ел на ходу. Да и не хотелось – при полном желудке перекус не нужен. Сегодня он может убежать из дома голодным. Это говорит о том, что философия семьи не заострена на еду и на укрепление иммунитета. Каждый ест на бегу или не ест вообще. У нас Госдума обсуждает запрет продажи чипсов, вейпов, ещё чего-то. Разве это дело государственное? Это дело семьи.
У ребёнка должны быть навыки правильного питания. Слово «правильное» я не люблю, если честно. Просто нужно есть четыре раза в день. И должно быть обязательно горячее. Плюс ответственное отношение к себе. С этим он должен отправляться в большую жизнь.
– Что радует в лечении онкологии, что огорчает?
– Я как-то не задумывалась. Я просто люблю профессию педиатра, так уж получилось. Мы здесь больше проводим времени, чем дома. И второе – когда ребёнок приходит крайне тяжёлым, а уходит такой вот улыбающийся, может встать перед вами и сфотографироваться, не плачет – ему не надо плакать... Это успех, к которому идут мои коллеги и я вместе с ними. Для нас очень важно, чтобы они поверили в выздоровление, и главное, чтобы родители поверили. Потому что ребёнок смотрит в их глаза, не в наши. Он видит – мама не плачет, подкрашена и хорошо одета. И если эта красотка улыбается – значит, у него всё хорошо. И сегодня, и завтра. Вселять эту веру очень важно.
– Используют ли при лечении онкологии приморские препараты? Скажем, вытяжки из морских ежей и прочее?
– Я знаю, что этим занимается ТИБОХ (Тихоокеанский институт биоорганической химии), у них много разработок. Но мы не можем применять то, чего нет в протоколе. В нём – схемы и сочетания, дающие наилучший ответ последующим. Вот сначала мы работали по западногерманским протоколам лечения острых лимфобластных лейкозов. И каждые пять лет в них что-то меняется. Это настолько всё чётко – это выверено жизнями. Работает тот протокол, где на сегодня наилучший результат и наилучшая выживаемость. А то, что делает ТИБОХ и другие, думаю, для будущего. Чтобы то, чем они занимаются, вошло в препараты, которые станут давать эффект в лечении. А пока использовать это мы не имеем права.
